Ф.И.О. лица оплатившего мед. услугу*Напишите полностью имя, фамилию, отчество (если есть) , поле заполняется полностью тем кто оплачивал услугу. Дата рождения налогоплательщика*дата в виде 01.02.2023 ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика)*12 цифр Паспорт (серия и номер)*пример 2209-234567 дата выдачи паспорта*пример: 10.01.2001 год оказания услуги*в каком году оказывалась услуга? пример: 2021 г. Кому оказана услуга?*Лично мнесупругу\супругеМаме\ПапеСыну\ДочериВыберите одно значение. Если справку нужно получить за себя и родственика, то нужно заказывать две разных справки. Ф.И.О супруга\супруги*Укажите Фамилию Имя Отчество супруга или супруги Ф.И.О Мамы\Папы*Укажите Фамилию Имя Отчество Мамы или Отца Ф.И.О сына\дочери*Укажите Фамилию Имя Отчество сына или дочери Дата рождения*Укажите дату рождения пациента паспорт или свидетельство о рождении (серия и номер)*Укажите серию и номер паспорта (свидетельства о рождении) получившего услугу. Пример: 2209-234567 дата выдачи документа*укажите дату выдачи паспорта (или свидетельства о рождении) того кому оказана услуга. Пример 05.05.2021 Ваш номер телефона*Укажите ваш номер. Пример в формате +7 XXX XXX-XX-XX Ваш E-mail*Укажите вашу электронную почту на которую мы вышлем справку. настоящим я подтверждаю, что ознакомлен с пользовательским соглашением и политикой конфиденциальности, и даю свое согласие на обработку персональных данных Согласие с пользовательским соглашением и политикой конфиденциальности*даю своё согласие Отправить заявку
